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Estomac

LYMPHOME DU MALT


L'estomac est la localisation la plus fréquente du lymphome du MALT, environ la moitié de tous les lymphomes de MALT. C'est aussi la topographie de la très grande majorité des lymphomes à petites cellules B du tube digestif.

Ces lésions touchent surtout la femme de 40 à 60 ans. La gastrite chronique secondaire à Helicobacter pylori (Hp) est considérée comme un facteur prédisposant au lymphome de MALT, avec une prévalence de Hp de 80 à 95% dans cette pathologie.
Ces lymphomes de bas grade de malignité peuvent progresser en un lymphome B de haut grade.
 
 
 
 
 
 
Histologiquement
Il se caractérise par une infiltration des follicules lymphoïdes normaux par des cellules néoplasiques lymphoïdes de taille moyenne, de type centrocytique. Cette prolifération lymphoïde s'accompagne d'une infiltration et d'une destruction des structures glandulaires (lésions lympho-épithéliales). Trois caractéristiques sont importantes à repérer :
- une prolifération de petites cellules avec quelques cellules activées,
- des lésions lympho-épithéliales (LLE),
- des follicules lymphoïdes hyperplasiques.
 
Immunohistochimie
l'immunophénotype est celui des cellules B de la zone marginale . Les cellules sont de phénotype
BCD20 (+), CD79a  (+)et du bcl-2 (+)
et CD5 (-), CD10 (-) et cycline Dl (-)
 
Diagnostic différentiel

Infiltrats lymphoïdes de l'estomac

Pour les lymphomes du MALT de l'estomac, un infiltrat lymphoïde peut poser trois types de problèmes diagnostiques :
- diagnostic différentiel entre un lymphome du MALT et une gastrite folliculaire
- surveillance d'un lymphome du MALT traité par antibiothérapie,
- diagnostic d'une colonisation des follicules lymphoïdes par un lymphome du MALT.
 
Lymphome du MALT ou gastrite folliculaire
Cette situation est fréquente, sur les biopsies petites et en petit nombre, présentant un infiltrat lymphoïde dense, en amas assez bien limité et sans lésions lympho-épithéliales. Des recoupes et une immunohistochimie permettent parfois de noter des critères en faveur du lymphome du MALT c'est-à-dire des lésions lympho-épithéliales et une infiltration interglandulaire de lymphocytes essentiellement B-CD20 (+).
            Les infiltrats lymphoïdes réactionnels (signe important) sont formés Amas lymphoïde dense, bien limité. Le CD20 montre que les lymphocytes B sont rassemblés et ne s'infiltrent pas entre les glandes. Les lymphocytes T CD3+ sont nombreux dans les nodules et entre les glandes.
Parfois, il est impossible de trancher et la réponse est "infiltrat lymphoïde suspect bénin" ou "infiltrat lymphoïde suspect malin à contrôler".
Sur des biopsies fixées dans du formol une PCR pourra être faite à la recherche d'un réarrangement des gènes des immunoglobulines qui sera un élément de plus pour surveiller le malade car la présence d'un clone même majoritaire ne permet pas d'affirmer le lymphome.
Il n’y pas d'urgence car le lymphome du MALT gastrique évolue très lentement.
            Les infiltrats du lymphome du MALT de l'estomac sont des amas dense et et mal limité de lymphocytes B qui s'infiltrent entre les glandes.
 
Surveillance d'un lymphome du MALT traité par antibiothérapie
80% des lymphomes du MALT de l'estomac régressent histologiquement avec un traitement éradicateur de l'Helicobacter pylori. Le suivi moléculaire par PCR montre pendant des mois ou des années après la rémission histologique, la persistance d'un clone chez moins de 50% des malades, en particulier quand il existe un infiltrat lymphoïde d'allure bénigne. L'l'interprétation de ces infiltrats lymphoïdes est souvent difficile, il existe une mauvaise reproductibilité des résultats de relecture entre des experts.
Les signes de régression du lymphome du MALT gastrique sont :
- la disparition de l'activité,
- la diminution de l'infiltrat lymphoïde,
-l'atrophie des follicules lymphoïdes qui peuvent persister des mois, voire des années,
- la fibrose du chorion.
 
Wotherspon et Isaacson ont proposé un score histologique en 5 grades :
- 0 : muqueuse normale,
- 1 : gastrite chronique active,
- 2 : gastrite chronique active et gastrite folliculaire,
- 3-4 : suspicion de lymphome,
- 5 : lymphome certain
Ce score est difficile à appliquer, peu reproductible et non adapté aux traitements éradicateurs de l'Helicobacter pylori, qui x_font disparaître l'activité et provoquent l'atrophie des follicules lymphoïdes.
Deux protocoles français des lymphomes digestifs GELA et GELD proposent un score histologique simplifié qui semble être plus reproductible (en cours de validation). Il comprend quatre grades reposant sur l'infiltrat lymphoïde, la présence de lésions lympho-épithéliales et les modifications du stroma (cf. tableau) :
- Grade 1 : rémission histologique complète
- Grade 2 : probable maladie résiduelle minime
- Grade 3 : maladie résiduelle avec signes de régression
- Grade 4 : lymphome sans signe de régression.
Ce score donne des informations importantes aux cliniciens, en particulier le grade 3 qui indique que le lymphome est encore présent histologiquement mais que l'existence de signes de régression incite à attendre avant de commencer une autre thérapeutique plus agressive.
 
Tableau - Lymphomes du MALT gastrique traités - Score histologique.
 
 

Grade
Infiltrat lymphoïde
Lésions lympho-épithéliales
Modifications du chorion
I - Rémission histologique complète
absent ou lymphocytes et plasmocytes dispersés dans muqueuse
absentes
normal et/ou fibrose
 
 
 
 
Il - Probable maladie résiduelle minime
 
 
agrégats ou nodules lympoïdes dans muqueuse/muscularis  mucosae et/ou sous-muqueuse
absentes
fibrose
III - Maladie résiduelle avec signes de régression
dense diffus ou nodulaire s'infiltrant entre les glandes
Rares ou absentes
fibrose
IV - Pas de changement
Dense diffus ou nodulaire
Présentes, «peuvent être absentes»
pas de changement

 
Colonisation des follicules lymphoïdes par un lymphome du MALT
Les lymphomes du MALT ont tendance à "coloniser" les follicules lymphoïdes réactionnels qui prennent un aspect homogénéisé. Le centre germinatif résiduel est formé de grandes cellules centroblastiques entourées par les cellules lymphomateuses. Le centre germinatif a des cellules folliculaires dendritiques marquées par le CNA42.
Cela pose deux problèmes diagnostiques :
- au faible grossissement, si les follicules colonisés sont nombreux, l'aspect peut être celui d'un lymphome folliculaire. Le bcl-2 est sans intérêt,  les lymphocytes du lymphome du MALT sont bcl-2(+), comme le lymphome folliculaire. Seul le CD10, négatif dans le lymphome du MALT et positif dans le lymphome folliculaire, peut aider, mais il peut être d'interprétation difficile et la recherche d'une translocation t(14;18) est parfois nécessaire sur ces biopsies.
- au fort grossissement, les nombreux centroblastes d'un centre germinatif colonisé par un lymphome du MALT ne doivent pas être confondus avec un foyer de transformation d'un lymphome du MALT en lymphome à grandes cellules. L'examen au faible grossissement de cette zone, parfois complété avec un marqueur des cellules folliculaires dendritiques (anticorps CNA42, anti-CD23, anti-CD21) permettra de retrouver les restes de follicules colonisés.


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