< 09-2020 >
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Lymphomes non hodgkiniens

B : LYMPHOME LYMPHOPLASMOCYTAIRE


Le lymphome lymphoplasmocytaire (Macroglobulinémie de Waldenstrom) se définit comme une prolifération CD5 négative, monoclonale, formée de lymphocytes, de lymphocytes à différentiation plasmocytaire et de plasmocytes matures. Cette maladie affecte la moelle osseuse, les ganglions et la rate et est associée à une immunoglobuline monoclonale (lg) responsable d`un syndrome d`hyperviscosité.

Cette définition exclut tous les autres lymphomes pouvant présenter une différenciation plasmocytaire.

CLINIQUE
Maladie rare (1,5% des lymphomes ganglionnaires).
Age moyen de survenue de 63 ans.
Légère prédominance (53%) masculine.
Syndrome d’hyperviscosité (lié à la présence dans le sérum d`une IgM > 3 mg/dl) dans 10 à 30% des cas : diminution de l`acuité visuelle, augmentation du risque d`accident vasculaire cérébral.
Neuropathies périphériques et coagulopathies liées à l’activité autoimmune ou de type cryoglobuline de l’Ig M.
 
BIOLOGIE
Immunoélectrophorèse sérique : dans 80% des cas IgM monoclonale à chaîne légère kappa, dans 20% des cas IgG plus rarement IgA.
IgM > 10 g /1 dans 78 % des cas.
Protéinurie de Bence-Jones dans 80% des cas.
Anémie normocytaire fréquente associant plusieurs mécanismes: insuffisance médullaire, hémolyse et hypersplénisme.
BOM
Envahissement médullaire dans 75% des cas.
Au début, focal et nodulaire, soit centromédullaire, soit paratrabéculaire + souvent une composante interstitielle souvent révélée par immunohistochimie.
Progressivement, coalescence des nodules et infiltrat diffus.
Cytologiquement : tous les stades entre lymphocyte et plasmocyte sont visibles avec des lymphoplasmocytes : cellules ayant un cytoplasme de plasmocyte et un noyau de lymphocyte, pouvant contenir des vacuoles PAS positives intracytoplasmique juxtanucléaire contenant l`IgM et appelées Dutcher bodies.
Hyperplasie mastocytaire visible au Giemsa
Dépôts interstitiels amorphes PAS positifs probablement de type IgM.
IMMUNOHISTOCHIMIE
CD20 +
Ig de surface IgM
CD138 + et Ig intra-cytoplasmique sur les cellules tumorales présentant une différenciation plasmocytaire marquée avec monotypie de type kappa dans 75 % des cas.
CD5 –
CD10 –
CD23 –
CD43 variable.
GENETIQUE
Réarrangement monoclonal des Ig
t(9 ;14) (p13 ;q32) et réarrangement du gène PAX-5 codant pour une protéine activatrice des lymphocytes B intervenant dans le développement précoce de ces cellules. Ces anomalies ne sont pas spécifiques de ce type histologique mais semble lié à la différenciation plasmocytaire.
Variante clinique
. Maladie des chaînes lourdes
Cette affection résulte de la secrétion d`une chaîne lourde tronquée. La présentation clinique est analogue à celle du lymphome Iymphoplasmocytaire avec une atteinte ganglionnaire, splénique, hépatique, médullaire et sanguine. Les manifestations auto-immunes sont fréquentes. Morphologiquement, l`infiltrat est polymorphe associant des lymphocytes, des Iympho-plasmocytes, des plasmocytes, des immunoblastes et des polynucléaires éosinophiles. L`évolution apparaît plus agressive que celle des lymphomes Iymphoplasmocytaires classiques.
Diagnostic différentiels
Hémopathies associées à un pic monoclonal à IgM ou présentant une différenciation plasmocytaire ou lympho plasmocytaire.
- LLC avec IgM monoclonale
5% des LLC expriment une Ig intracytoplasmique le plus souvent de type IgM pouvant être responsable d`un pic sanguin. Cette expression peut être associée à une différenciation plasmocytaire qui reste toutefois moins marquée que dans le lymphome Iymphoplasmocytaire et associe majoritairement des lymphocytes matures et des Iymphoplasmocytes. Le phénotype est différent avec une expression des cellules Iymphomateuses B pour le CD5 et le CD23. Certains considèrent la différenciation plasmocytaire de LLC comme un facteur de mauvais pronostic.

- LNH associés à un pic monoclonal à IGM et/ou à une différenciation plasmocytaire

Lymphomes de la zone marginale : ganglionnaire, splénique et extra­ganglionnaire. Le phénotype est identique à celui des lymphomes Iymphoplasmocytaires et les critères du diagnostic différentiel restent flous (même famille ?). Le lymphome folliculaire peut dans certains cas également présenter une différenciation plasmocytaire.

- Myélome à IgM

Rares, population tumorale monotone, essentiellement constituée de plasmocytes.
Présentation clinique différente avec un tableau osseux dominant.
Généralement CD20 -, CD138 +, monotypie des cellules tumorales.
Le polymorphisme cellulaire et immunophénotypique (expression majoritaire du CD20 et restreinte du CD138 aux cellules à différenciation plasmocytaire) du lymphome Iymphoplasmocytaire est absent.
Dans les cas les plus difficiles, la détection d`une t(11 ;14) est en faveur du diagnostic de myélome.
  • Gammapathie de signification indéterminée (MGUS) à IgM
Elle représente environ 15% des gammapathies de signification indéterminée. La définition associe un infiltrat plasmocytaire monotypique inférieur à 10 % dans la moelle, un pic monoclonal dans le sang peu élevé, et une absence de toute symptomatologie clinique. Le polymorphisme cellulaire et immunophénotypique du lymphome Iymphoplasmocytaire est comme dans le myélome absent. 
Evolution
Maladie incurable, toutefois indolente, présentant un taux de survie moyen de 5 ans.
Abstention thérapeutique pour les malades asymptomatiques.
Les facteurs péjoratifs : âge avancé, cytopénies, neuropathie, perte de poids.
Le traitement fait appel aux agents alkylants, aux corticoïdes et aux analogues des purines. Le syndrome d`hyperviscosité est traité par plasmaphérèse.
De rares cas peuvent évoluer en lymphome agressif à grandes cellules.


pas de div

Ag reconnus
% cas +
CD20
+
CD138
+
Ig M
+ 100%
kappa
+75%
CD5
0
CD10
0
CD23
0
CD43
+/-

 

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