15/03/2010
Les recommandations concernant la cryopréservation des tissus, cellules et liquides biologiques issus du soin ont été réactualisées et publiées par l'HAS en 2009. Il est important d'en connaître les principales règles que l'on soit "fournisseur" ou "détenteur" de ce matériel. Si vous êtes des lecteurs intéressés par le sujet, le "Forum à questions" est à votre disposition pour poser des questions ou donner votre avis sur le sujet (votre expérience, votre position par rapport à l'activité des tumorothèques "hospitalières" etc...). Il semble que l'approvisionnement de ces tumorothèques soit trés inégal selon les régions de France et certains anatomo-pathologistes du secteur libéral font un blocage considérant qu'il s'agit d'une véritable détournement vers le public d'un matériel d'étude des tumeurs congelées.
Vous trouverez les documents relatifs à la publication 2009 de l'HAS en cliquant sur le bouton "documents utiles".
17/01/2010
Au cours de l’embryogénèse, la voie de signalisation Hedgehog (Hérisson pour les francophones) contrôle la localisation, le moment de la prolifération et la différenciation cellulaires. Chez l’adulte, cette voie est réprimée dans la plupart des tissus, sauf dans les cellules souches hématopoïétiques.
Elle est anormalement active dans une large variété de cancers, d’où l’idée d’une thérapie ciblée anticancéreuse avec un risque espéré d’effets secondaires (hors cible) minimes.
Cette voie fait intervenir en cascades de nombreuses molécules (gènes cibles, récepteurs membranaires, facteurs de transcription) dont la structure et la fonction sont connues pour certaines d'entre-elles.
Ainsi GDC-0449 et PTCH1 sont des inhibiteurs de la voie Hedgehog, alors que Smo est un activateur de cette voie .
Dans les cancers, PTCH1 peut être inactivé par mutation, délétion ou liaison à des protéines ligands "surproduites". Des mutations de ce récepteur ont été mises en évidence dans 30% des médulloblastomes et dans la naevomatose basocellulaire de Gorlin, maladie héréditaire à transmission autosomique dominante. En1996, a été identifié le gène responsable de cette génodermatose, le gène supresseur de tumeur ptc situé en 9q22.
Les premiers essais thérapeutiques ont été conduits chez l'homme en administrant GDC-0449 dans ces 2 types de tumeurs. Les résultats publiés font état d'une régression tumorale spectaculaire mais transitoire pour le sujet porteur d'un médulloblastome métastatique. L'étude de la tumeur initiale a mis en évidence une surexpression des gènes cibles de la voie Hedgehog et une mutation de PTCH1.
Dans le carcinome basocellulaire, le taux de réponse chez 33 patients traités a été de 50 % dans les tumeurs métastatiques et de 60 % dans les tumeurs localisées, certaines réponses ont été complètes. D'importants effets secondaires ont été rapportés : fatigue, troubles électrolytiques, kératite, infection..... L'analyse des tumeurs avant traitement confirmait l'activation de la voie Hedgehog avec mutation inhibant PTHC1 ou mutation activant SMO. Les relations entre l’altération de cette voie et le rôle des UV dans la genèse de ces tumeurs mériteraient encore d’être précisées.
La dérégulation de la voie de Hedgehog paraît être accessible à un traitement. Cette inactivation induite par la thérapeutique est un espoir dans le traitement de certaines néoplasies. Affaire à suivre ….
07/01/2010
Le cancer colorectal est la troisième cause de cancers et la deuxième cause de mortalité par cancer en France. Ces dix dernières années, le pronostic des cancers métastatiques s'est modifié avec la commercialisation du cetuximab (Erbitux) et du panitumumab (Vertibix), 2 anticorps monoclonaux dirigés contre EGFR (anti-epidermal growth factor receptor). L'efficacité de ces traitements associés ou non à d'autres molécules, est conditionnée à l'absence de mutation du gène codant pour Kras. La présence d'une mutation de ce gène, retrouvée dans environ 40 % des cancers colo-rectaux, est en effet responsable d'une résistance aux anti-EGFR. Ainsi, la recherche préalable de mutations sur le gène codant pour Kras constitue une étape majeure dans le domaine de la thérapeutique « ciblée et personnalisée ». Elle permet en effet d'optimiser le traitement chez chaque patient tout en évitant le cas échéant, les risques toxiques liés à ce traitement et également une prescription inutile et inefficace.
L’EGFR est une protéine qui favorise dans les conditions normales la croissance cellulaire des tissus épithéliaux normaux, en particulier la peau et les follicules pileux. On constate souvent une surexpression de cette protéine dans certains cancers, en particulier le cancer du côlon. Or, la liaison de certains facteurs de croissance à ce récepteur stimule la croissance et la division des cellules cancéreuses d'où l'intérêt de le bloquer par un anticorps monoclonal spécifique anti EGFR.
Chez les patients qui présentent une tumeur exprimant un gène KRAS muté, les cellules cancéreuses continuent à se développer et à se diviser malgré le traitement anti-EGFR. Les mutations de Kras sont des évènements précoces dans le développement des cancers colorectaux contrairement aux mutations de p53 plus tardives.
Seuls les patients dont la tumeur exprime un gène Kras non muté, ou de type sauvage, peuvent bénéficier d'un traitement par les anti-EGFR.
25/12/2009
Les microARN (miARN) sont des petites molécules, découvertes récemment et bien conservées dans l'évolution des mammifères. Ils représentent une classe de petits ARN non codant, de 20-25 nucléotides (nt) de long, qui régulent négativement l'expression des gènes à un niveau post transcriptionnel. Environ 30% de tous les gènes codant des protéines chez les mammifères seraient ainsi contrôlés par les miARN. Une altération de l'expression des mi ARN est retrouvée dans divers cancers et paraît être associée à l'oncogénèse, l'apoptose et la croissance cellulaire. Les miARN fonctionneraient ainsi soit comme des suppresseurs de tumeurs soit comme des oncogènes. Des rapports récents ont montré que la dérégulation des miARN contribue au développement et à la progression tumorale et, par conséquent, confère à ces molécules une valeur diagnostique, pronostique et probablement thérapeutique dans de nombreuses tumeurs humaines.
05/12/2009
Deux vaccins assurant une protection partielle contre les infections à papillomavirus humains sont actuellement commercialisés dans le monde.
Gardasil R (Sanofi Pasteur MSD, West Point PA Etats Unis) est un vaccin quadrivalent assurant une protection contre les papillomavirus des génotypes 6, 11, 16 et18.
Cervarix R (GlaxoSmithKline, Rixensart, Belgique), plus récemment mis sur le marché est un vaccin bivalent protégeant contre les HPV à Haut Risque (HPV HR) de type 16 et 18 et contenant un adjuvant (AS04) susceptible d’augmenter l’immunogénicité.
La posologie et le mode d'administration sont voisines. Le schéma recommandé de la primovaccination comporte 3 doses administrées dans les 6 premiers mois, la voie d’injection est intra musculaire.
La durée de la protection et la nécessité d’une dose de rappel n’ont pas encore été totalement établies. Il semblerait que l’immunité diminue au-delà de 5 ans.
La vaccination anti HPV actuelle ne remplace pas le dépistage régulier par frottis des lésions du col de l’utérus ni les précautions à prendre contre l’exposition aux MST. En effet, comme pour tout vaccin, une réponse immunitaire protectrice peut ne pas être obtenue chez tous les sujets vaccinés. Par ailleurs, les deux vaccins protègent seulement contre deux des HPV-HR, les types 16 et 18 qui sont responsables de 70 % des cancers du col utérin. Or d’autres types de HPV oncogènes peuvent être responsables du cancer du col de l’utérus. Par conséquent le dépistage cytologique des lésions précancéreuses du col de l’utérus reste primordial et doit se faire selon les recommandations locales en vigueur.
28/09/2009
A la suite du rapport de la Cour des Comptes consacré aux dépenses de santé qui donne des pistes pour la mise en place, à l’Hôpital comme en ville, de la maîtrise médicalisée, l’U.ME.SPE./C.S.M.F. rappelle que les efforts faits, depuis 2006, par la médecine libérale ont permis d’économiser plus de deux milliards d’euros et que les dépenses de santé n’ont jamais été aussi maîtrisées qu’au cours des trois dernières années.
L’U.ME.SPE./C.S.M.F. constate, comme la Cour des Comptes, que ce mouvement s’essouffle en ville ; ceci est du à l’absence de dynamique conventionnelle depuis deux ans.
Les spécialistes confédérés soulignent que les écarts de productivité entre différents services hospitaliers publics illustrent la nécessité de faire converger les tarifs de toutes les structures hospitalières publiques et privées.
L’U.ME.SPE./C.S.M.F. rappelle son opposition à de nouvelles mesures touchant des spécialités techniques (biologie, radiologie...), tant qu’aucun effort de transparence et de rationalité financière n’aura pas été mis en place dans les structures hospitalières publiques lesquelles pourraient, comme les médecins libéraux, êtres impliqués dans les efforts de maîtrise médicalisée.
18/09/2009
Les dépassements d'honoraires d'un médecin conventionné autorisé à pratiquer des honoraires différents de ceux fixés par la convention (secteur II) sont à facturer avec « le tact et la mesure » qui conviennent à la situation financière de l'assuré. Ils peuvent aussi tenir compte de la réputation du praticien, de la complexité de l'acte réalisé, du temps consacré et des tarifs moyens des mêmes prestations pratiqués par les autres médecins du département. En cas de dépassement d'honoraires, l'assuré doit recevoir depuis le 1er février 2009 une information écrite préalable précisant les tarifs des actes effectués ainsi que la nature et le montant du dépassement qui lui sera facturé par son médecin dès lors que ceux-ci sont supérieurs à 70 euros¹. Des dépassements d'honoraires répétés, contraires au principe de facturation avec « tact et mesure », ou un défaut d'information écrite préalable, peuvent faire l'objet de pénalités financières² fixés par le directeur de la caisse après avis consultatif des commisions paritaires des pénalités, réunies au sein des caisses d'assurance maladie.
1. Arrêté du 2 octobre 2008 publié au JO du 11 octobre 2008.
2. Décret n°2008-1527 publié au JO du 31 décembre 2008.
27/08/2009
Les membres de la commission des affaires sociales du Sénat jugent «dramatique» le contexte actuel pour les finances sociales. Le rapporteur général de la commission, Alain Vasselle, considère que le régime général finira l’année en déficit de plus de 20 milliards et pourrait connaître en 2010 un déficit voisin de 30 milliards. Il voit « un changement d’échelle » inédit dans l’aggravation du trou de la sécu. Selon lui, la Sécurité sociale «ne résistera pas à plusieurs années d’un déficit qui se stabiliserait à 30 milliards d´euros».
D’où l’urgence, pour limiter la casse, d’augmenter les recettes, «notamment en agissant de manière plus déterminée sur les niches sociales», de «préparer activement le rendez-vous sur les retraites de 2010» et de faire porter les efforts en matière d’économie sur l’hôpital.
27/08/2009
La cytokératine 8 est présente au niveau des cellules endothéliales, elle est identifiée par l'anticorps AE1/AE3 mais non reconnue par KL1.
27/01/2009
L’U.ME.SPE./C.S.M.F. apporte son soutien aux médecins spécialistes hospitaliers pour leur mouvement de protestation du 29 janvier 2009.
Les spécialistes confédérés comprennent la désespérance de ces confrères face à la volonté de modifier l’organisation hospitalière sans concertation réelle avec ceux qui soignent les patients au quotidien. Ils ont, de leur côté, de nombreuses réserves face au projet de réforme où le rôle important des médecins spécialistes dans la prise en charge des soins de proximité est méconnu.
L’U.ME.SPE./C.S.M.F. ne comprend pas que l’on confie la réforme de la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » aux mêmes technocrates qui ont conduit les hôpitaux publics dans la situation financière difficile dans laquelle ils se trouvent actuellement.
L’U.ME.SPE./C.S.M.F. demande, qu’à travers la réforme tant dans les hôpitaux publics qu’en ville, les moyens financiers supplémentaires soient donnés aux praticiens qui prennent en charge les patients et non pas dépensés inutilement dans de multiples structures technocratiques diverses qui pénalisent la productivité du service public
27/01/2009
Dans un communiqué de presse vendredi dernier, le président de l’UNCAM, Michel Régereau s'est prononcé pour la création d'une taxe destinée à pénaliser les médecins installés en zone sur dotées qui refuseraient d’aller prêter main-forte à leurs confrères installés dans les zones sous denses.
L'instauration de cette pénalité sous forme de taxe fait partie des conditions imposées par le gouvernement pour ouvrir la voie à une issue favorable aux négociations conventionnelles entamées depuis le printemps entre l’UNCAM et les syndicats médicaux.
Pour la CSMF, avec la « Taxe Bachelot », arbitraire, injuste et inefficace, la Ministre signe d'une part sa stratégie de démantèlement conventionnel en rendant impossible la signature des syndicats majoritaires dans le cadre des négociations en cours. D'autre part, elle enlise durablement les problèmes de démographie en décourageant l'installation et en favorisant les départs en retraite dans les zones sur denses. Autrement dit, elle choisit délibérément de déstabiliser globalement l'organisation de la médecine libérale.
En refusant les mesures incitatives proposées par la CSMF, et d'autres, en mettant en place les conditions de l'échec des négociations conventionnelles en cours, la création de la taxe Bachelot est aujourd'hui révélatrice de l'objectif poursuivi par le Gouvernement qui consiste bel et bien à casser la médecine libérale.
La CSMF a été la première à dénoncer cette entreprise depuis 2007 avec lucidité et ténacité. Aujourd'hui les médecins libéraux doivent prendre conscience des dangers de cette politique et se mobiliser pour se préparer à agir en conséquence.
27/12/2008
La double lecture des clichés de mammographie a été adoptée par de nombreux pays européens pour leur programme de dépistage organisé du cancer du sein. Cette pratique permet en effet d’accroître le taux de détection de tumeurs malignes d’environ 10 % selon une méta-analyse publiée en 2008. Cependant la double lecture augmente sensiblement les coûts du dépistage et pose des problèmes d’organisation dans certains centres et certains pays. C’est notamment pour ces deux raisons, qu’elle n’est d’ailleurs pas pratiquée en routine aux Etats-Unis. Dans ce pays, 25 à 30 % des centres de dépistage utilisent pour améliorer leur performance des logiciels d’aide au diagnostic. Ceux-ci, grâce à des algorithmes ad hoc, marquent sur les clichés numérisés les zones suspectes (masses ou micro-calcifications) attirant l’attention du praticien sur des images qui auraient pu passer inaperçues.
Une équipe multicentrique a cherché à évaluer l’intérêt de cette technique d’aide automatisée au diagnostic (AAD) dans le cadre du programme national britannique de dépistage du cancer du sein sur plus de 30 000 patientes. L’étude consiste à réaliser une première lecture des clichés par un seul médecin assisté par l’ordinateur puis une double lecture selon le schéma classique en Grande Bretagne. Les résultats de l’AAD ne sont bien sûr pas connus par les deux médecins analysant les clichés en double lecture. A titre de groupes contrôles, 1 152 femmes sont assignées à une double lecture classique seule et 1 182 à l’AAD seule.
Il a donc été ainsi possible pour la première fois de comparer, de façon rigoureuse et sur une population suffisamment importante, les performances de l’AAD et de la double lecture.
Une sensibilité et une spécificité équivalentes
Au total cette première étude comparative de très grande ampleur montre que les performances (sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive) des deux méthodes sont équivalentes en dehors d’un taux de rappel un peu plus élevé avec l’AAD (+15 % en valeur relative).
Il reste à comparer les coûts supplémentaires induits directement par l’AAD et par le plus grand nombre de rappels. En dehors de ces questions économiques, dans les pays ou les centres où la double lecture n’est pas pratiquée, la généralisation de l’AAD permettrait d’atteindre des performances équivalentes à celles de la double lecture.
Gilbert F et coll. : Single reading with computer-aided detection for screening mammography. N Engl J Med 2008; 359: 1675-84.
24/11/2008
A l'occasion de la 21ème journée de l'Ordre des pharmaciens, la ministre de la santé a indiqué que la réforme sur l'ouverture du capital des laboratoires de biologie était entrée "dans une phase irréversible".
Le Président du Syndicat des Biologistes estime que cette réforme est une "catastrophe annoncée". Les biologistes poursuivent leur mouvement de mobilisation contre cette réforme avec la solidarité du CNPS.
06/11/2008
Alors que l'apparition brutale de la crise boursière et financière en France a amené l'Etat à injecter 10,5 milliards d'euros dans les banques, et à mobiliser un programme d'investissement direct dans l'activité économique de 175 milliards d'euros sur trois ans, « nous assistons aux agissements d'un Gouvernement, et sans doute à l'action isolée d'une Ministre de la Santé débordée par son administration, détruisant un système de santé qui faisait la grandeur de notre pays », s’indigne la CSMF qui dénonce le sabordage médecine de ville.
La CSMF estime que plus que jamais dans les périodes de crise nos dirigeants, et les Ministres de la Santé en particulier, ont le devoir de préserver la santé des personnes qui souffrent dans leur vie sociale et économique.
18/10/2008
Selon les résultats d’une étude japonaise, il existe un excès de risque relatif (RR) de décès par cancer du col chez les femmes âgées de 65 ans et plus (RR=1,24 ; intervalle de confiance à 95 % de 1,13 à 1,37) que les auteurs attribuent notamment au stade avancé du cancer lors du diagnostic.
Ioka A et coll. : Survival of cervical cancer in relation to age at diagnosis : a population-based study using relative survival model. International Union against Cancer (UICC) World Cancer Congress (Genève) : 27-31 août 2008.
